Aanmeldformulier SCOS extern

  • Huidige Aanmelden
  • Digitale informatie
  • Huisarts / Apotheek
  • Verwijzer
  • Voltooid
Aanmelden
Wij adviseren u het aanmeldformulier samen met uw patiënt in te vullen en hier ongeveer een half uur de tijd voor te nemen.

LET OP: het aanmeldformulier kan niet tussendoor worden opgeslagen en dient in 1 keer te worden ingevuld.
Verwijzing naar 3e lijns TOPreferente GGz kan alleen door huisarts of psychiater worden gedaan. De verwijsbrief kunt u aan het einde van dit formulier uploaden (evenals het verslag van het diagnostisch onderzoek, een zorgplan/behandelovereenkomst, een ontwikkelingsanamnese en psychiatrische voorgeschiedenis).
Voor jeugd kan de verwijzing ook door een andere hulpverlener gedaan worden als er een indicatie van de gemeente aan ten grondslag ligt.

N.B. De verwijsbrief moet voorzien zijn van een datum, naam, functie (huisarts of psychiater), handtekening, AGB code en BIG nummer van de verwijzer.
Personalia
Geslacht
Burgelijke staat
Legitimatiebewijs
Soort identiteitsbewijs
Leefsituatie patient
Wat is de hoogst genoten afgeronde opleiding
Gezag/voogdij: (kopie beslissing meesturen)
Huidige jeugdbeschermingsmaatregel
Voorgeschiedenis
Heb jij of heeft u eerder hulpverlening gehad?
Ben jij/bent u in de afgelopen 30 dagen opgenomen geweest waarbij jij/u geneeskundige zorg ontving tijdens jouw/uw verblijf (o.a. algemeen ziekenhuis, psychiatrisch ziekenhuis of instelling voor revalidatie)?
Protected by Spam Master