Aanmeldformulier Specialistisch Centrum Aanhoudende Lichamelijke Klachten

Type aanmelding
Waarvoor wordt patiënt aangemeld
Verwijzer

Invullen door verwijzer

Functie verwijzer
Teken hierboven
Soort verwijzing
Gegevens patiënt

Gegevens patiënt

Man/vrouw
Huisarts
Vragen over patiënt
Zorgvraag volgens verwijzer
Is er sprake van comorbiditeit?
Maximaal 5 bestanden.
150 MB limiet.
Toegestane types: pdf, doc, docx, odt, ods.
Decision Tool
1. Is de hoofdstoornis ernstig?
2. Is er ten minste één gediagnosticeerde comorbide psychische stoornis die interfereert met de behandeling van de hoofdstoornis?
3. Is er sprake van somatische comorbiditeit die interfereert met de psychiatrische behandeling?
4. Is er sprake van ernstig sociaal-maatschappelijk disfunctioneren dat interfereert met de psychiatrische behandeling?
5. Is er sprake van ernstige of langdurige psychotraumatisering/verwaarlozing in de jeugd?
6. Is er voor de huidige hoofdstoornis sprake van een eerdere niet-succesvolle evidence-based behandeling in de specialistische ggz?

De Dimence Groep respecteert een ieders privacy. Met de verstrekte gegevens gaan wij integer en met de grootst mogelijke zorgvuldigheid om. Voor meer informatie over hoe wij uw persoonsgegevens verwerken, zie graag onze privacy- en cookieverklaring