Klachtenformulier

U bent (geef aan aan wat van toepassing is)
*Naastbetrokkenen kunnen dit formulier alleen gebruiken wanneer het gaat over de manier waarop zijzelf benaderd of geïnformeerd worden, niet over de benadering of behandeling van een cliënt/patiënt.
Bent u vrijwillig bij ons in behandeling of hebt u een juridische maatregel?
Uw gegevens
Adres
Hoe kunnen wij contact met u opnemen?
Klacht
Vermeld de voornaam, achternaam en het werkadres van de persoon of personen om wie het gaat. Als het een afdeling betreft, vermeld dan de volledige naam en de vestigingsplaats van de afdeling.
Maximaal 3 bestanden.
32 MB limiet.
Toegestane types: gif jpg png bmp txt rtf pdf doc docx ppt pptx xls xlsx.
Ik laat mij ondersteunen door een patiëntenvertrouwenspersoon
De Dimence Groep respecteert een ieders privacy. Met de verstrekte gegevens gaan wij integer en met de grootst mogelijke zorgvuldigheid om.