Klachtenformulier

U bent (geef aan aan wat van toepassing is)
*Naastbetrokkenen kunnen dit formulier alleen gebruiken wanneer het gaat over de manier waarop zijzelf benaderd of geïnformeerd worden, niet over de benadering of behandeling van een cliënt/patiënt.
Bent u vrijwillig bij ons in behandeling of hebt u een juridische maatregel?
Juridische maatregel
Uw gegevens
Adres
Hoe kunnen wij contact met u opnemen?
Klacht
Beschrijf hier uw klacht, graag zo duidelijk en precies mogelijk met informatie over welke persoon, personen of afdeling en de datum/periode waarin deze situatie plaatsvond. Vermeld de voornaam, achternaam en het werkadres van de persoon of personen om wie het gaat. Als het een afdeling betreft, vermeld dan de volledige naam en de vestigingsplaats van de afdeling.
Maximaal 3 bestanden.
2 MB limiet.
Toegestane types: jpg, jpeg, png, doc, docx.
Ik laat mij ondersteunen door een patiëntenvertrouwenspersoon
De Dimence Groep respecteert een ieders privacy. Met de verstrekte gegevens gaan wij integer en met de grootst mogelijke zorgvuldigheid om.