Overslaan en naar de inhoud gaan
Om deze website goed te laten functioneren gebruiken wij cookies.
Meer informatie
Ja, ik ga akkoord
Navigatie
Zoeken
Contact
Menu
Algemene links
Werken bij
Teams & Locaties
Informatie
Veelgestelde vragen
Informatiepagina's
Meedenken
MijnDimence
Contact
Hoofdnavigatie
(Jong)volwassenen
Ouderen
Naasten
Verwijzers
Kruimelpad
Home
Form
Aanmeldformulier Extern Specialistisch Centrum SOLK & Somatisch symptoomstoornissen
Waar zoekt u naar?
Zoeken
Aanmeldformulier Extern Specialistisch Centrum SOLK & Somatisch-symptoomstoornissen
Type aanmelding
Waarvoor wordt patiënt aangemeld
Second opinion
Behandeling
Verwijzer
Invullen door verwijzer
Datum verwijzing
Naam verwijzer
Functie verwijzer
Huisarts
Psychiater
Medisch specialist
Overig
AGB-code verwijzer
Handtekening verwijzer
Naam behandelteam
Naam instelling
AGB-code instelling
Soort verwijzing
Specialistische GGz
Telefoonnummer
Personalia
Personalia info
Naam
Geboortedatum
Voorletter(s)
Man/vrouw
Man
Vrouw
Naam zorgverzekeraar
Verzekeringsnummer
BSN (Burgerservicenummer)
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon / Mobiel nummer
E-mailadres
Huisarts
Naam huisarts
Huisartsenpraktijk
Vragen over patiënt
Hulpvraag van patiënt
Zorgvraag volgens verwijzer
Advies
Behandeling
Informatie zorgvraag
Psychiatrisch/psychologisch en somatisch onderzoek
Psychiatrische voorgeschiedenis
Medicatie
Welk (gedeeld) verklaringsmodel voor de lichamelijke klachten hebt u zelf al met patiënt besproken?
Verzoek relevante somatische en psychiatrische correspondentie betreft voorgeschiedenis toe te voegen als bijlages
Maximaal 5 bestanden.
150 MB limiet.
Toegestane types: pdf, doc, docx, odt, ods.
Decision Tool
1. Is de hoofdstoornis ernstig?
Ja
Nee
2. Is er ten minste één gediagnosticeerde comorbide psychische stoornis die interfereert met de behandeling van de hoofdstoornis?
Ja
Nee
3. Is er sprake van somatische comorbiditeit die interfereert met de psychiatrische behandeling?
Ja
Nee
4. Is er sprake van ernstig sociaal-maatschappelijkdisfunctioneren dat interfereert met de psychiatrische behandeling?
?
Ja
Nee
5. Is er sprake van ernstige of langdurige psychotraumatisering/verwaarlozing in de jeugd?
Ja
Nee
6. Is er voor de huidige hoofdstoornis sprake van een eerdere niet-succesvolle evidence-based behandeling in de specialistische ggz?
Ja
Nee
Aanvullende opmerkingen
Ik geef toestemming de ingevulde gegevens te verwerken op de manier zoals omschreven op de pagina
verwerking van persoonsgegevens
De Dimence Groep respecteert een ieders privacy. Met de verstrekte gegevens gaan wij integer en met de grootst mogelijke zorgvuldigheid om.
Dimence is onderdeel van de Dimence Groep