Aanmeldformulier Extern Specialistisch Centrum SOLK & Somatisch-symptoomstoornissen

Type aanmelding
Waarvoor wordt patiënt aangemeld
Verwijzer

Invullen door verwijzer

Functie verwijzer
Soort verwijzing
Personalia

Personalia info

Man/vrouw
Huisarts
Vragen over patiënt
Zorgvraag volgens verwijzer
Slechts één bestand.
32 MB limiet.
Toegestane types: pdf doc docx odt ods.
Decision Tool
1. Is de hoofdstoornis ernstig?
2. Is er ten minste één gediagnosticeerde comorbide psychische stoornis die interfereert met de behandeling van de hoofdstoornis?
3. Is er sprake van somatische comorbiditeit die interfereert met de psychiatrische behandeling?
4. Is er sprake van ernstig sociaal-maatschappelijkdisfunctioneren dat interfereert met de psychiatrische behandeling?
5. Is er sprake van ernstige of langdurige psychotraumatisering/verwaarlozing in de jeugd?
6. Is er voor de huidige hoofdstoornis sprake van een eerdere niet-succesvolle evidence-based behandeling in de specialistische ggz?
De Dimence Groep respecteert een ieders privacy. Met de verstrekte gegevens gaan wij integer en met de grootst mogelijke zorgvuldigheid om.